SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama     : Pemilik Rekening
Alamat   : Alamat sesuai KTP Pemilik Rekening
No. KTP: Pemilik Rekening
Telepon : Handphone atau Telepon Rumah Pemilik Rekening
Dalam hal ini bertindak : Untuk diri sendiri
Selaku pemilik/pemegang rekening Tabungan nomor #000-000-0001 Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama      : Penerima Kuasa
Alamat    : Penerima Kuasa
No. KTP : Penerima Kuasa
Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA mengambil Tabungan pada PT. Bank Central Asia, Tbk Cabang Sidoarjo.

sejumlah Rp5.600.000,- Terbilang Lima Juta Enam Ratus Ribu Rupiah.

Surat kuasa ini dipergunakan untuk satu kali penarikan, dan dengan ini saya/kami membebaskan PT. Bank Central Asia, Tbk dari segala tuntutan/gugatan hukum berupa apapun dan dari pihak manapun juga sehubungan dengan pemberian kuasa dari penarikan Tabungan tersebut.

Sidoarjo, 24 Maret 2012

PENERIMA KUASA                                                                         PEMBERI KUASA
(Nama Penerima Kuasa)                                   (Nama Pemberi Kuasa/Pemilik Rekening)